Vielen Dank für das Ausfüllen des Vorauswahl-Fragebogens.

Anhand Ihrer Antworten kommen Sie oder Ihre Patientin zur Aufnahme in die MOS-Schwangerschafts-Registerstudie infrage.

Als Nächstes benötigen wir einige zusätzliche Informationen, damit das Studienteam Sie kontaktieren kann.

Ihre Informationen werden nur an unser Studienteam weitergegeben, um Ihre Eignung bzw. die Eignung Ihrer Patientin für die Registerstudie ausführlicher zu besprechen. Die Teilnahme an der Registerstudie ist für Sie oder Ihre Patientin vollkommen freiwillig.

Bitte geben Sie Ihre Kontaktinformationen im untenstehenden Formular ein. Alle mit einem (*) gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder.

* Vorname:

* Nachname:

* Geschlecht:

* E-Mail-Adresse:

* Telefonnummer:

* Ist dies ein Mobilgerät?:

* Darf ein Mitglied des Studienteams Sie per SMS-Textnachricht kontaktieren? (Es können Gebühren für Nachrichten und Daten anfallen.):

* Kann das Studienteam Ihnen eine Sprachnachricht hinterlassen?:

Ja Nein

* Zu welcher Tageszeit sind Sie am besten Montag bis Freitag:

* Wie sind Sie auf die Studie aufmerksam geworden?:

Was geschieht mit meinen personenbezogenen Daten (Ihre Kontaktangaben)??

Die von Ihnen übermittelten Informationen einschließlich Ihrer personenbezogenen Daten werden verarbeitet und anschließend auf einem sicheren Server innerhalb der Europäischen Union gespeichert. Diese Informationen werden dann verwendet, um Sie mit dem Clinical-Operations-Team bei ICON plc zu verbinden. Dies beinhaltet die Weitergabe Ihrer personenbezogenen Daten an ICON plc. Nur das Studienteam von ICON kann Ihre Daten abrufen und einsehen. Weitere Informationen finden Sie in unserer Datenschutzerklärung.

* Ich habe die obigen Informationen gelesen und willige in die Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten für den oben genannten Zweck ein.

Sind Sie damit einverstanden, dass ein Mitglied des Studienteams von ICON mit Ihnen Kontakt aufnimmt, um die Studie ausführlicher zu besprechen?

* Ich bin damit einverstanden, dass das Studienteam von ICON mit mir Kontakt aufnimmt.

Wir verpflichten uns, Ihre personenbezogenen Daten sicher und geschützt aufzubewahren. Lesen Sie bitte die Datenschutzerklärung auf unserer Website.