Vielen Dank für das Ausfüllen des Vorauswahl-Fragebogens.

Anhand Ihrer Antworten kommen Sie oder Ihre Patientin zur Aufnahme in die MOS-Schwangerschafts-Registerstudie infrage.

Als Nächstes benötigen wir einige zusätzliche Informationen, damit das Studienteam Sie kontaktieren kann.

Ihre Informationen werden nur an unser Studienteam weitergegeben, um Ihre Eignung bzw. die Eignung Ihrer Patientin für die Registerstudie ausführlicher zu besprechen. Die Teilnahme an der Registerstudie ist für Sie oder Ihre Patientin vollkommen freiwillig.

Bitte geben Sie Ihre Kontaktangaben im unten stehenden Formular ein. Alle mit einem (*) markierten Felder sind erforderlich.

* Vorname:

* Nachname:

* Geschlecht:

* E-Mail-Adresse:

* Telefonnummer:

* Ist dies ein Mobilgerät?:

* Darf ein Mitglied des Studienteams Sie per SMS-Textnachricht kontaktieren? (Es können Gebühren für Nachrichten und Daten anfallen.):

* Kann das Studienteam Ihnen eine Sprachnachricht hinterlassen?:

Ja Nein

* Zu welcher Tageszeit sind Sie am besten Montag bis Freitag:

* Wie sind Sie auf die Studie aufmerksam geworden?:

Sind Sie damit einverstanden, dass ein Mitglied des Studienteams von ICON mit Ihnen Kontakt aufnimmt, um die Studie ausführlicher zu besprechen?

* Ich bin damit einverstanden, dass das Studienteam von ICON mit mir Kontakt aufnimmt.

Wir verpflichten uns, Ihre personenbezogenen Daten sicher und geschützt aufzubewahren. Lesen Sie bitte die Datenschutzerklärung auf unserer Website.